Os planos de saúde empresariais têm carência?

Os planos de saúde possuem diferentes formas de contratação e configurações, podendo ser caracterizados como planos coletivos, individuais ou familiares. Dentre os planos coletivos, há ainda aqueles empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao…

Por Felipe Baeta

10 minutos de leitura


Os planos de saúde possuem diferentes formas de contratação e configurações, podendo ser caracterizados como planos coletivos, individuais ou familiares. Dentre os planos coletivos, há ainda aqueles empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário, e os planos por adesão, contratados a partir de um órgão associativo ou entidade de classe.

Mas, especificamente em relação aos planos de saúde empresariais, há carência?

Ou seja, acerca daquele plano que você contratou para sua empresa ou adquiriu como benefício de um novo emprego, você sabe realmente como funcionam as carências ou a famosa cobertura parcial temporária?

Neste artigo, vamos esclarecer as dúvidas mais recorrentes que giram em torno desse assunto.

Como se configura um plano de saúde empresarial?

Primeiro, é fundamental entender que o planos de saúde empresariais são aqueles contratados por meio de uma pessoa jurídica, em especial, uma empresa. Quando contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais são chamados de planos coletivos por adesão.

Explicando melhor o que é a carência…

Carência é o tempo que você tem que esperar para começar a ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento médico ou cobertura. Ou seja, a depender das características do seu contrato, a operadora de saúde pode exigir um período de carência para começar a atendê-lo. Esse período é normatizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que regula a saúde suplementar no Brasil, que o limita aos prazos máximos de:

– 24 horas para os casos de urgência e emergência;
– 300 dias para partos, excluindo-se aqueles prematuros ou decorrentes de complicações;
– 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

Veja que esses são limites de tempo máximos. Porém, sua operadora pode conceder um prazo de carência menor do que o previsto pela Lei.

E, o que é a CPT?

Cobertura parcial temporária corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso da existência de uma doença ou lesão preexistente. O prazo máximo para que a operadora limite a cobertura é de 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual. Aqui, mais uma vez, as operadoras podem apresentar prazos inferiores. Ainda sobre a CPT, ela só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal na declaração pessoal de saúde. Então, fique tranquilo que você não irá sofrer uma restrição para consultas ou exames simples por conta de alguma doença e lesão que já tenha identificado

Mas, enfim, há carência nos planos de saúde empresariais?

Isso depende. No caso dos planos de saúde empresariais com um número de participantes igual ou maior do que 30, os beneficiários não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Para tanto, é necessário também que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da assinatura do contrato ou com um limite de 30 dias da sua vinculação com a empresa.

Analogamente, nos contratos com um número inferior a 30 beneficiários, a operadora poderá exigir o cumprimento de prazos de carência e, também, aplicar a cobertura parcial temporária.

Em contratos acima de 30 beneficiários

Portanto, para que você seja plenamente isento das carências, mesmo em contrato com mais de 30 pessoas, é fundamental que você tenha sido incluído no plano em até 30 dias após sua contratação ou criação de vínculo com a empresa estipulante do contrato, seja ele trabalhista ou estatutário. Caso você opte, em um primeiro momento, por não entrar no plano de saúde mas, posteriormente, queira ingressar no contrato, poderá estar sujeito às carências.

Agora, em contratos com menos de 30 beneficiários, terei, necessariamente, que cumprir carência?

Nem sempre. Apesar das operadoras de saúdes não serem obrigadas a reduzir ou isentar as carências e CPT dos beneficiários alocados nessa modalidade de contrato, elas possuem políticas comerciais que podem ser bastante interessantes e eximir você de aguardar qualquer prazo para ser atendido por seu novo plano de saúde.. Aqui, a dica é alinhar tudo isso no momento em que for contratar o seu plano.

Para isso, a Piwi®, consultoria especializada na comercialização e gestão de planos de saúde para pequenas e médias empresas, pode te ajudar. Entre em contato.

Lembre-se: a operadora tem o direito de aplicar carência para grupos com menos de 30 beneficiários e não tem a obrigação de reduzí-las, muito menos, isentá-las.

Mas, o que faria a operadora reavaliar os prazos de carência?

Imagine que um beneficiário tenha sido coberto por um plano anterior com coberturas equivalentes ao novo plano e que permaneceu no contrato por um bom tempo. Faz-se claro concluir que ele não está promovendo a mudança apenas para que passe a ter determinada cobertura ou algum cuidado específico a sua saúde. Nesses casos, a operadora reavalia e, normalmente, propõe uma redução nas carências. Isso vai depender da operadora e das condições do seu plano anterior bem como do prazo que permaneceu no contrato.

Mesmo nesses casos, normalmente, as operadoras mantém a carência de 300 dias para parto, conforme permitido pela regulamentação. O ideal é consultar as condições específicas e negociar com cada operadora.

Ademais, é importante também dizer que a maioria das operadoras não considera, para fins de redução de carência, o plano anterior caso o beneficiário tenha ficado mais do que 30 dias sem cobertura. Portanto, atenção aos prazos na migração de um plano para o outro!

Casei ou tive filhos, como funciona?

Caso uma mãe possua um plano de saúde empresarial e já tenha cumprido a potencial carência relacionada ao parto, o bebê terá direito, automaticamente, à assistência médico-hospitalar em seus primeiros 30 dias de vida. As coberturas do bebê estarão vinculadas e seguirão as condições do plano de saúde da mãe. Em paralelo, é fundamental que o bebê seja incluído no plano, como dependente, no prazo máximo de 30 dias após o seu nascimento para que ele seja, conforme Lei que já foi exposta aqui, isento da carência e cobertura parcial temporária.

Isso se aplica também para a inclusão de outros dependentes, sejam cônjuges, ascendentes ou filhos adotivos, desde que aceitos pela operadora de saúde. Ou seja, caso tais dependentes sejam incluídos em até 30 dias após a assinatura do contrato ou com o prazo máximo de também 30 dias do evento, não serão alvo de carências e CPT.

Isso tudo vale para os casos em que o titular já cumpriu todas as suas carências. Se, porventura, ainda houver prazo de carência para ser cumprido pelo titular, isso será imposto também ao seu dependente, mesmo que esse tenha um plano anterior.

E, sim, os dependentes deverão ter o mesmo plano do titular.

Portabilidade

Para os planos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9656/98, há a possibilidade de realização da portabilidade das carências. Mas, veja que isso não se aplica para os planos coletivos empresariais, forma de contrato em que a operadora não tem a obrigação de importar as carências do plano anterior. Caso o seu contrato não seja um contrato coletivo empresarial e se encaixe nas condições acima, você não terá a necessidade de cumprir todas as carências que são exigidas pelos planos de saúde, desde que, claro, atenda algumas determinações da nova operadora. Ademais, vale ressaltar que há, adicionalmente, dois outros tipos de portabilidade que se aplicam independente do tipo de plano: a portabilidade extraordinária e a especial. A primeira é decretada em situações excepcionais, quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, como por exemplo nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem. Nessa situação, o prazo para a troca de operadora, dentro do conceito de portabilidade, é de 60 dias. Por outro lado, a portabilidade especial é utilizada nas eventuais situações de cancelamento do registro da operadora atual por parte da ANS ou nos casos dos dependentes que perderam seu vínculo com o plano por razão do falecimento do titular ou simples perda de condição contratual para permanecer como dependente. Em ambos os cenários, o beneficiário terá 60 dias para exercer a portabilidade contados ora a partir da publicação de resolução operacional específica ora após o falecimento ou perda de condição.

Fui demitido, e agora?

Caso você tenha sido demitido, exonerado sem justa causa ou ainda tenha se aposentado, desde que esteja alocado em um contrato contributário, terá o direito de manter a condição de beneficiário, tal garantia é assegurada pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. Nesse contexto, a portabilidade deverá ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

Recontagem de carência

Para os casos dos planos individuais ou familiares, é vedada a aplicação de recontagem de carência.
Nos planos coletivos, mesmo que não seja uma prática usual, é possível que o beneficiário passe novamente a ser alvo de carências relacionadas às coberturas e que, portanto, os prazos voltem a contar. Isso acontece em situações específicas:

– Caso haja a renovação de contrato por atraso do pagamento de suas mensalidades;
– Nos casos em que, por vontade do beneficiário, houver a substituição do plano dentro da mesma operadora, por exemplo, um upgrade;
– Se eventualmente houver uma transferência do plano de saúde para outra operadora, por liquidação ou extinção da operadora anterior.

Além dessas condições, não aceite que a operadora volte a fixar carências.

Podemos concluir que os prazos de carência para planos de saúde empresariais, são sim permitidos, mas desde que obedeçam corretamente às disposições que estão na Lei, em especial, à aplicação em apenas contratos com menos de 30 beneficiários.

Nos modelos contratuais onde é permitida, as operadoras impõe os prazos de carência para reduzir os gastos assistenciais e impedir fraudes ou a seleção adversa do risco, aqueles casos em que a pessoa contrata determinado plano ou faz upgrade para um plano de categoria superior apenas pois tem alguma demanda reprimida em relação aos cuidados de sua saúde.

Do lado do consumidor, é importante que você conheça seus direitos e as regras que regem esse mercado, mantendo-se sempre atento a todas as cláusulas do seu contrato e não permitindo imposições que estejam na contramão do que é especificado por Lei.