Conheça tudo sobre reembolso de plano de saúde

Contratar um bom plano é investir em tranquilidade e, sem dúvida, a melhor alternativa quando se trata de cuidar bem da saúde, não é? Hoje em dia, as operadoras oferecem os mais diversos tipos de cobertura, desde consultas básicas a…

Por Wagner Bernardo

10 minutos de leitura


Contratar um bom plano é investir em tranquilidade e, sem dúvida, a melhor alternativa quando se trata de cuidar bem da saúde, não é? Hoje em dia, as operadoras oferecem os mais diversos tipos de cobertura, desde consultas básicas a atendimento completo, além de convênio com grandes hospitais e médicos credenciados em todo o país. Mas e quando aquele médico, o que acompanha a família há anos, não faz parte da rede credenciada do seu plano? Ou então quando aquele laboratório ou hospital do ladinho da sua casa não é credenciado? O que fazer? 

Para essas e outras situações, existe o reembolso. Assim, se você precisar receber atendimento médico fora da rede credenciada do seu plano, a operadora pode reembolsar parcial ou integralmente o valor que você gastou. No entanto, existem algumas normas e regulamentações a respeito disso, mas não se preocupe que a Piwi® vai explicar tudo direitinho para você. Vem com a gente! 😉

Como funciona o reembolso?

Bom, existem basicamente dois tipos de plano de saúde: os simples, cuja cobertura assistencial se dá exclusivamente pela rede credenciada, e os que dão opção de livre escolha ao beneficiário, possibilitando que ele escolha ser atendido por médicos ou hospitais específicos e depois receba o reembolso total ou parcial desse atendimento, seguindo as cláusulas contratuais definidas pela operadora.

Quando se trata de planos de saúde simples, de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é obrigatório em casos de urgência e emergência, como quando você precisa de atendimento e não há nenhum médico ou hospital da rede credenciada disponível. Em situações como essa, se o reembolso não estiver previsto em contrato, você deverá receber integralmente o valor gasto.

Caso o reembolso esteja previsto em contrato, ainda segundo a ANS, qualquer serviço médico, incluindo urgência e emergência, deverá ser reembolsado seguindo o que está disposto nas cláusulas contratuais. O prazo de reembolso geralmente é de até 30 dias, contados a partir da data em que você fez a solicitação. Os documentos que costumam ser requeridos são o comprovante de que o serviço médico foi efetuado, a nota fiscal e a justificativa do porquê do pedido de reembolso. Algumas operadoras permitem que você faça todo esse processo digitalmente, o que pode facilitar muito a sua vida. Informe-se. 🙂

O que é prévia de reembolso?

A maioria das operadoras de plano de saúde disponibiliza esse serviço e, por meio dele, é possível estimar o valor que será reembolsado em procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada do seu plano. Ter uma noção de quanto você receberá de reembolso pode ser uma mão na roda quando você precisa de algum atendimento fora da rede credenciada, não é? 🙂

E se eu não conseguir agendar um médico da rede credenciada, posso escolher outro profissional e solicitar o reembolso?

Esta é uma pergunta importante, porque nem todo mundo sabe que a ANS, seguindo o previsto na RN nº 259, determina um prazo máximo para que você consiga atendimento em consultas e cirurgias. Dê uma olhadinha nos principais prazos aqui embaixo:

-Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis; 

-Todas as outras especialidades médicas: até 14 dias úteis; 

-Consultas com fisioterapeuta, psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional: até 10 dias úteis;

-Consultas e procedimentos realizados em consultório por dentistas: 7 dias úteis. 

-Cirurgias eletivas: 21 dias úteis; 

-Urgência e emergência: atendimento imediato. 

Sabendo disso, caso você não consiga agendar um médico credenciado, você deverá entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde. Ela deve garantir o atendimento dentro do prazo previsto na RN nº 259. Se os prazos legais não forem respeitados e a operadora não assegurar atendimento conforme o descrito acima, você poderá escolher um prestador de serviços e depois solicitar o reembolso.

Lembrando que o prazo para consulta de retorno é definido pelo profissional de saúde que te atender e que, para ser atendido dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato. É importante que você se atente também para o fato de que esses prazos valem somente para atendimentos realizados na rede credenciada do seu plano.

Preciso fazer uma cirurgia, mas o anestesista não faz parte da rede credenciada do meu plano. Posso solicitar o reembolso dessa despesa?

As despesas com anestesista têm cobertura obrigatória, prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, então os planos que cobrem procedimentos cirúrgicos devem disponibilizar esse serviço por meio de hospitais próprios ou de anestesistas credenciados.

Se a operadora não assegurar o seu atendimento dentro dos prazos máximos estipulados e você tiver que arcar com os custos, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente (incluindo as despesas com transporte), no prazo de até 30 dias, contados a partir da data de solicitação de reembolso. Nos demais casos, o reembolso deverá ser efetuado de acordo com o determinado em contrato.

Agora que você já está sabendo tudo sobre reembolso, que tal deixar um comentário aqui embaixo e compartilhar nosso conteúdo? É rapidinho! 🙂

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